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意外伤害保险间隔期间条款的效力

日期:2018-11-15    作者:杨尚海    来源:人民法院报    阅读次数:    保护视力色:       
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  【案情】

  甲向乙人寿保险公司购买了个人意外伤害保险,保险条款赔偿处理部分写明:“如果被保险人遭遇本合同约定的意外伤害事故,并因此在意外伤害事故发生之日起180天内身故,保险人将按投保单上所载基本保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金”(该条以下简称间隔期间条款)。就上述间隔期间条款的内容,保险公司并未向甲进行明确说明。保险期间,被保险人甲遭遇意外伤害事故,于事故发生290日后死亡。保险受益人为甲的儿子丙,其向乙人寿保险公司申请理赔,但保险公司以上述间隔期间条款为据,拒绝向丙支付保险金。丙起诉主张上述间隔期间条款无效,要求保险公司支付保险金。

  【分歧】

  目前,类似上述意外伤害保险合同条款中给付保险金的间隔期间条款广泛存在于国内各大人寿保险公司的意外伤害保险合同中。该类条款起源于英美保险业的惯常做法,在英美和世界其他国家和地区,一直对该类条款的效力存在颇多争议。针对本案中的间隔期间条款,存在两种不同意见:

  第一种意见认为,意外事故发生至死亡结果出现的间隔期间系判断意外事故与被保险人死亡之间具有近因关系的依据,上述间隔期间条款体现的是保险当事人间的契约自由,应当认定为有效。

  第二种意见认为,上述间隔期间条款实质上隐藏着免责事项。保险公司设置此条款,实质是在规避法律针对保险免责条款规定的明确说明义务,违反了保险法所要求的最大诚信原则,故应认定为无效。

  【评析】

  笔者赞同第二种意见,理由如下:

  1.从认定保险事故事实的角度来看,运用意外事故发生至死亡结果出现的间隔期间判断两者之间是否具有近因关系并无科学依据。

  意外伤害保险中,意外身故保险金的给付需要意外事故与死亡结果之间具有近因关系。当意外事故系导致死亡的近因时,保险人应承担给付意外身故保险金的责任。在实践中,如果意外事故发生时,被保险人未立即死亡而是经过了一段时间才死亡,这种情况下,被保险人最终死亡的原因判断就比较复杂。对保险人来说,将意外事故发生后一定间隔期内被保险人死亡的情形给予理赔,可避免对复杂事实的判断,有助于提高保险理赔的效率。但意外事故发生至最终死亡结果出现的间隔期间长短,不但与被保险人个体身体情况有密切联系,而且与就医当时当地的医疗水平等众多因素具有密切联系。因此,通过间隔期间判断意外事故与死亡结果之间是否具有近因关系并不具有充足的科学依据。

  2.从法律适用的层面来看,间隔期间条款系一种隐性免责条款,保险人规避了对其明确说明的法定义务,违反了保险法所规定的最大诚信原则,该条款不能发生法律效力。

  一份完整的保险合同包含保险责任、责任免除、赔偿处理、释义等几大部分内容。间隔期间条款虽出现在赔偿处理部分而非责任免除部分,但由于其实质上表达了在意外伤害事故发生之日起一定间隔期间后身故,保险人将不向意外身故保险金受益人给付保险金的内容,这种条款变相地在保险金给付方面免除或者减轻了保险人的责任,是一种隐性免责条款。根据保险法司法解释(二)第九条第一款的规定,该类条款应被判定为免除保险人责任的条款。投保人购买人身意外伤害保险期待的是在人身意外伤害发生时获得保险的保障。间隔期间这种隐性免责条款设计的目的就在于规避保险免责条款的明确说明义务,保险人自然不会对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。保险人利用隐性免责条款隐瞒免责事项,违背了投保人购买人身意外伤害保险的合理期待,投保人一方的信赖利益遭受了侵犯,保险人违反了保险法所规定的诚实信用原则,根据保险法第十七条第二款的规定应依法认定上述间隔期间条款无效。

  3.从该类条款的实际作用来看,会对被保险人的治疗产生负面的激励,容易诱发道德风险,不仅不会降低保险公司理赔风险,反而很可能增加保险公司理赔风险。

  在人身意外伤害保险条款中设置具有间隔期间条件的理赔条款,保险公司试图通过设置隐性免责条款的策略降低保险公司理赔风险,但这种条款客观上会促使那些家庭贫困且遭受重度身体伤害、即使治愈也无法负担生活和医疗费用的被保险人和其家属放弃积极的治疗,更可能诱导被保险人和其家属在间隔期间采取积极行动终结被保险人生命,产生骗保事故,诱发道德风险,使间隔期间条款演变为催命条款。这样一来,不仅不会降低保险公司理赔风险,反而很可能增加保险公司理赔风险。

  综上所述,依据上述间隔期间条款认定保险事故缺乏科学性,且该条款的设置本质上也违反了诚实信用原则,此外该条款的存在会产生负面的社会激励效果。法院对上述间隔期间条款应给予明确的否定性评价,以确保诚实信用的社会主义核心价值观得到切实维护,实现司法对社会生活的正确引导。

  (作者单位:重庆市第二中级人民法院)